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泗阳公共自行车卡申请表

  • 新闻来源:
  • 发布时间: 2016-01-22

公共自行车卡申请表

 

请按提示填写以下资料:

基本信息

 

姓    名

 

 

性  别

 

出生日期

 

证件类别:身份证  

证件号码:

 

 

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临时联系人(不承担担保责任,年龄18-65岁):

与您的关系:()配偶或父母  ()其他亲属

()同事、同学  ()朋友

现 住 址

 

 

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手机

 

邮编

 

 

 

 

申请人声明:

本人已阅读,了解并接受《公共自行车卡领用合约》,泗阳公共自行车工作人员也为本人具体解释了所有使用条款、免责约定及其他规定,本人自愿遵守上述合约及其他的规定,不论申请批准与否。本人同意此申请表及所附文件、信息均由公共自行车管理服务中心保留。

以下由发卡方填写:                                         

 申请人签名:

 

卡号:(                          )    

             

    

    

 

附件:《公共自行车卡领用合约》。

 

 

公共自行车卡领用合约

 

公共自行车租赁卡(以下称“自行车卡”) 申请人(以下称“乙方”)基于知悉并理解本卡各项使用章程,自愿申领,经与徐州市公共自行车管理中心(以下称“甲方”)协商一致,就租车卡的申请和使用等相关事宜定如下合约:

第一条 

乙方保证向甲方提供的所有申请资料是真实、完整、准确、合法、有效的。同意甲方向有关机构、单位和个人了解乙方的身份及信用状况,并保留相关资料,甲方有权合法的收集、处理、传递及应用乙方的个人资料,并按照国家有关规定对乙方资料保密。

第二条 

乙方在租用自行车期间如与第三方发生纠纷应由纠纷双方自行解决。甲方不承担任何赔偿义务。如给甲方造成损失的,乙方应向甲方承担赔偿义务,乙方不得以此为由违反或拒绝遵守使用条款中之任何约定。

第三条 

自行车卡遗失、被窃时,乙方应及时按甲方要求办理挂失手续。乙方对挂失手续生效前发生的损失及其他损害后果承担相应责任,对挂失手续生效后发生的损失不承担责任。但乙方如与其他人合谋,欺诈或有其他不诚实行为,或乙方拒绝配合甲方进行相关调查的,甲方不承担任何责任,所有损失均由乙方承担,因乙方怠于履行挂失手续而造成的一切后果均有乙方承担。

第四条 

乙方在使用租车卡及接受相关服务过程中发生任何意外或伤害事故,由乙方自行承担。甲方本着人道精神尽可能提供服务,但不承担任何民事或法律责任。

第五条 

 乙方如在租赁自行车2日内未归还,并违反使用条款中相关规定,甲方有权停止使用该卡、取消其租赁自行车权及其他相关权利、情况严重的,可根据相关规定报请司法机关追究其法律责任。并由乙方承担相关的一切费用,包括但不限于诉讼费、仲裁费、鉴定费、律师代理费、差旅费、通讯费等相关费用。

第六条 

 本合约未尽事宜依据甲方相关业务规定办理。

第七条 

 本合约使用中华人民共和国有关法律,甲乙双方在履行合约时发生争议,由双方协商处理;协商不成,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 

 本合约经乙方在《公共自行车卡申请表》上签字之日起生效,至甲方正式核准取消乙方公共自行车租赁权的次日终止。

 

甲方(盖章):                       乙方(签字和手印):

 

日期:                              日期: